Anestesia y Reanimación se traslada a AnestesiaR.org

también podríamos llamarlo "charadas" una bonitapa...

2009-01-10T10:39:00.000+01:00

también podríamos llamarlo "charadas" una bonitapalabra castellana

Pues aprovecho para crear una etiqueta de entradas...

2009-01-09T00:06:00.000+01:00

Pues aprovecho para crear una etiqueta de entradas que sea "Off topic".
Si alguien tiene curiosidad, puede comprobar qué dice la wikipedia sobre esta expresión http://es.wikipedia.org/wiki/Off_topic

He corregido el enlace del PDF del artículo origin...

2009-01-07T16:00:00.000+01:00

He corregido el enlace del PDF del artículo original, que era erróneo inicialmente. Gracias Gonzalo Puebla, por avisar.

Mi saludo es desde Buenos Aires, agradeciendoles ...

2009-01-04T17:33:00.000+01:00

Mi saludo es desde Buenos Aires, agradeciendoles su comentario y la deferencia en mencionar mi blog dentro de sus enlaces.
Muchas Felicidades en este nuevo año que comienza
Dra Irene Cristina Luis Vega (Anestesia y Habilidades)

José Luís, en primer lugar ¡Feliz año!. Yo tengo l...

2009-01-04T14:32:00.000+01:00

José Luís, en primer lugar ¡Feliz año!. Yo tengo la suerte de no estar de guardia y te contesto desde casa.
No creo que sea en la legislación donde se deba buscar la respuesta al problema que planteas y que, como dices, en algún momento se ha planteado en todos los hospitales. Cuando se planteó en el mío (hace años), revise la literatura científica y las recomendaciones de distintas sociedades y esta es la conclusión a la que llegué: El material punzante utilizado en una técnica anestésica (espinal, epidural, vía central) nunca se debe volver a depositar en la mesa después de utilizarlo sino que se debe depositar directamente en el contenedor específico. Por tanto lo que el anestesista debe hacer es, cuando va a iniciar la técnica, solicitar que se coloque un contenedor en una situación que le permita eliminar las agujas de forma cómoda y sin riesgo de contaminarse. Esto puede hacer que tengas que solicitar, por ejemplo, una nueva aguja de subcutáneo si vas a cambiar de espacio para la punción, pero sanitariamente es mucho más barato este sistema que el riesgo de que en una de cada no se cuantas técnicas se produzca una punción accidental (seguimiento médico y pruebas diagnósticas en el mejor de los casos, tratamiento en el peor).

Un saludo,
Antonio González Arévalo

Querido Dr. Grigorov:
La verdad es que a veces ...

2009-01-04T13:04:00.000+01:00

Querido Dr. Grigorov:
La verdad es que a veces el grado de idiotez de la especie humana llega a extremos que bien se merecen tener al Dr. Putin de director medico para solucionar los pequeños problemillas a la antigua usanza. El problema viene cuando en vez de al Dr. Putin tenemos al Dr. ZP, cuyo objetivo prioritario es que haya paz y amor entre todos, y el resto de problemas le importa 3 cojones (con perdon). Como el poner cubitos negros en esta epoca de crisis supone un gasto excesivo en comparacion con las miles de protesis que se ponen, pues no es la solucion, asi que el unico reducto es empezar una guerra que acabara en los tribunales, con daños colaterales y todo lo que se lleve por medio.
Mientras tanto, las agujas se van acumulando en los quirofanos y de cuando en cuando, viene el supervisor de enfermeria a quitarlas con cuidado para no pincharse.

En fin, que como todos ya sabemos, SPAIN IS DIFFERENT

Un abrazo

Estimado Dr López Berlanga,
Me ha gustado mucho...

2009-01-02T22:30:00.000+01:00

Estimado Dr López Berlanga,
Me ha gustado mucho tu comentario ya que en tiempos de crisis cuando miles de nuestros amigos se han quedado en la calle con pequeño finiquito y pocas posibilidades de encontrar trabajo a corto plazo, vuestras enfermeras tienen este importante problema existencial. Además piden solución judicial. O, orden, tu nombre es enfermera.
Aparte de este problema existen los problemas de los aislamientos y de la limpieza de quirófano tras halux valgus en paciente que ha tenido hepatitis B hace 30 años. El problema quién administra la profilaxis antibiótica y quién la prescribe, el problema quién es reponsable de la sujeción del paciente mientras Dr Jose le pincha la espalda, el problema de quién es reponsable de la colocación del paciente en la cama y quién gestiona su entrada en quirófano. Sí, los tribunales tienen que ponerse las pilas los próximos siglos

Las salidas de vuestro problema son las siguientes:
1. Fichar Putin como director de enfermería.
2. Dejar de pinchar a los pobres pacientes. La inhalatoria lo cura todo.
3. Acumular material punzante en quirófano. Que se venga el gerente para recogerlo.
4. Coger en cunjunto con la enfermera , el auxiliar y el celador los bordecitos del paño que contiene el material punzante y tirar todo en los cubos negros. O que lo haga sólo uno de vosotros mientras el resto celebran su actuación con champan del caro.

Ahora en serio. Nosotros tuvimos el mismo problema hace tiempo y esto se resolvió tirando todo en conjunto en los cubos negros. Y lo hace él que más libre está en este momento.

Un saludo y que haya menos idiotez en tu alrededor durante el próximo año querido amigo.

Tal y como Jesús Maldonado dice, todos los datos (...

2009-01-01T17:32:00.000+01:00

Tal y como Jesús Maldonado dice, todos los datos (antecedentes, manifestaciones y evolución) apuntan hacia un cuadro de Edema agudo de pulmón (EAP) post-obstructivo. Pienso que esta situación es mucho más frecuente de lo que creemos, pero suele pasar desapercibida porque la intensidad de los síntomas no es tan intensa como en el paciente descrito. No obstante, a mí lo que más me ha hecho pensar cuando he tenido episodios similares, es la fisiopatología del cuadro. Se me ocurren algunas hipótesis pero desconozco el papel relativo que cada una de ellas tiene:
1.- Paso de sangre / plasma al alveolo por un simple gradiente de presión. En este caso, es lógico pensar que la presión pleural (alveolar) debiera ser mayor que la presión del capilar pulmonar pero, lógicamente, de signo contrario. En este caso no habría daño de la membrana alveolo-capilar y el cuadro se solucionaría en poco tiempo, una vez que los linfáticos reabsorbieran el exceso de líquido alveolar.
2- Daño de la membrana alveolo-capilar. Causado, en teoría, por un daño físico directo debido a la presión negativa tan intensa a la que ha sido sometido el alveolo. Sería una forma de daño pulmonar agudo y es lógico pensar que si este factor jugase algún papel en la génesis del cuadro clínica, la evolución de los síntomas sería más lenta
3.- Fallo ventricular izquierdo transitorio. Como todos bien sabeis, la función de pulmón y corazón están estrechamente relacionadas. Durante un esfuerzo ventilatorio con la glotis cerrada (obstruida), un paciente joven y sano es capaz de generar presiones negativas muy elevadas. Este aumento de la presión pleural negativa hace que el gradiente de presión transmural del ventrículo izquierdo (presión dentro del VI – presión fuera del VI) aumente de forma dramática aumentando la postcarga al incrementar la impedancia a la eyección de sangre y haciendo que el volumen latido caiga a valores cercanos a cero si la presión pleural es suficientemente negativa. Este es el mecanismo por el que un paciente con shock cardiogénico, EAP, disfunción ventricular izquierda y sobrecarga de volumen, mejora cuando se le ventila mecánicamente y también explica porqué un paciente con disfunción ventricular izquierda en fase de desconexión de la ventilación mecánica y estando previamente bien, entra en EAP cuando se le pone a respirar en tubo en “T”. Por el contrario, el ventrículo derecho no se verá afectado de manera tan intensa, manteniendo su volumen latido y empeorando la congestión venosa pulmonar. Lo lógico es pensar que cuando la presión pleural vuelva a su valor normal, el VI funcione como antes de la obstrucción de la vía aérea si bien, pacientes susceptibles (coronarios) podrían haber tenido cierta isquemia subendocárdica por el aumento transitorio de la presión telediastólica y presentar una cierta disfunción ventricular en las horas siguientes.
Animo a criticar mis hipótesis y a presentar otras posibles causas sobre la patogenia.
En cuanto al manejo y tratamiento se pueden tomar dos posturas diametralmente opuestas:
1.- Ya que tenemos muchas probabilidades de que acertemos la causa cuando nos enfrentamos al paciente en Reanimación por primera vez, podríamos adoptar una postura poco intervencionista pero muy eficiente: vigilancia clínica muy estrecha, monitorización, quizás una Rx tórax (¿podría tener un neumotórax?) y esperar.
2.- ECG basal y cada 8 horas, Rx de tórax al ingreso y cada 12 horas, Ecocardiograma transtorácico, Dímero D, enzimas cardíacas, gammagrafía ventilación-perfusión (el dímero D estará elevado).
Aunque seguramente sea criticable, mi postura es más cercana a la opción nº1 ya que las probabilidades de que alguna de las pruebas solicitadas aporte información adicional clínicamente útil, son muy bajas. Los médicos de hospital, tenemos tal cantidad de medios diagnósticos y terapéuticos que hemos olvidado el saber manejar la incertidumbre diagnóstica y necesitamos que una máquina o una prueba de laboratorio ratifiquen nuestro diagnóstico clínico. Ante un residente creo que actuaría tal y como se hizo en el caso descrito por Daniel.
Por fin, yo trataría al paciente con oxígeno para una SpO2 >95%, CPAP con máscara facial (seguro que algo de colapso alveolar ha ocurrido) y dosis bajas de morfina (la ansiedad de la disnea y la opresión torácica, disminuir la precarga). El paciente no tiene sobrecarga de volumen, su función cardíaca y renal son normales por lo que no creo que la furosemida fuese de ayuda: podría provocar poliuria y no creo que acelere la desaparición de los síntomas.

Dr Arnal: A simple vista pienso que puede tratarse...

2008-12-16T18:53:00.000+01:00

Dr Arnal: A simple vista pienso que puede tratarse de un edema pulmonar postobstructivo, tb llamado edema pulmonar por presión negativa. Apoya este diagnóstico de presunción la necesidad de subluxación mandibular para desobstruir vía aérea tras la extubación, la presencia de hemoptisis, la presencia de crepitantes diseminados y la rx de tórax donde se objetiva un edema pulmonar bilateral muy simétrico. Suelen presentarse de esta forma pero su evolución suele ser buena. Para el diagnóstico diferencial supongo que tendría en cuenta otro cuadro de peor evolución que es la posibilidad de aspiración pulmonar (el paciente presenta vómito hemático) pero la rx de tórax no suele ser tan homogénea en la distribución sobre ambos campos pulmonares y se trata de un paciente con un ayuno adecuado. También descartaría un fallo ventricular izquierdo (poco probable en paciente sano de 38 años con ECG normal y TA normal), y un TEPA ( el paciente ha presentado dolor torácico, desaturación, hemoptisis). Inicialmente tb habría hecho una gasometría arterial para conocer el grado de hipoxemia y la PCO2. Creo que inicialmente iniciaría oxigenoterapia adecuada, tratamiento diurético y posiblemente realizara cobertura antibiótica ante la sospecha de posible aspiración pulmonar. Espero sus enseñanzas sobre el caso. Un saludo

Francamente interesante. Muchos de nuestros pacien...

2008-12-15T18:07:00.000+01:00

Francamente interesante. Muchos de nuestros pacientes podrían beneficiarse si se confirma su efectividad y baja incidencia de efectos secundarios.
Resulta prometedor, aparte de servir como tratamiento del estreñimiento, para el tratamiento de las náuseas (a pesar de que la zona trigger esté en el SNC, podría tener acceso a la circulación periférica) y el tratamiento de la retención urinaria tanto en los pacientes de color crónico como agudo. Además, otro efecto pendiente de ser confirmado, el mantenimiento de los reflejos de la tos tras opiáceos, podría redundar en una mayor seguridad en la inducción anestésica o durante sedaciones de pacientes en riesgo de broncoaspiración. Por último, la facilitación del vaciamiento gástrico en los pacientes críticos bajo sedación con opiáceos podría ser otra aplicación que redujese la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica.

Gracias por tu aporte, Jesús. Mucha suerte, ha sido un placer tenerte rotando con nosotros estos meses.

Hola a todos
Por si le vale a alguien os cuento...

2008-12-11T22:56:00.000+01:00

Hola a todos
Por si le vale a alguien os cuento cómo me planteo yo el asunto "testigos"
Hay dos puntos de vista que tengo claro que son legal y éticamente potentísimos: 1)La capacidad de todo adulto mentalmente capacitado para decidir aceptar o rechazar o elegir entre las posibilidades terapéuticas o diagnósticas que se le ofrezcan: en lo que me afecte a mí soy yo el que decide. Legalmente es indiscutible en cirugía programada.
2) La capacidad del médico para objetar. El código deontológico lo recoge y yo (y la unidad en mi hospital) lo asumo plenamente.
Esos dos aspectos los considero equipotentes. Cada vez que un médico considere que por ej. operar para una prótesis de rodilla supone un riesgo alto de sangrado y que al rechazar las transfusiones conlleva un riesgo de muerte por anemia, me parece absolutamente respetable la objeción.

Siguiendo la línea de razonamiento que plantea Antonio, cuando decidimos objetar en casos en los que el riesgo de sangrado es nulo (e incluso cuando es bajísimo), como los juanetes, dedo en martillo, túnel del carpo, incontinencia urinaria, lo que hacemos es negar el tratamiento eficaz y claramente establecido por la medicina actual. ¿Ético? Yo no veo la base ni médica ni ética ni de ninguna otra índole para justificar la objeción en esos casos. Yo a eso lo llamo DISCRIMINACIÓN NEGATIVA (no lo pongo en negrita porque no encuentro cómo hacerlo en esta página, pero dadlo por absolutamente resaltado). Siguiendo la línea de Antonio, en estos casos NO se demanda una nueva prestación, NO se demanda algo que no tenga demostrada su seguridad y eficacia y por ello No debería precisar ningún consenso social.

Otra situación es cuando hay riesgo de sangrado. Entonces a mí me parece razonable la objeción. Habrá que buscar médicos que pongan en la balanza el riesgo de muerte por anemia (aparte de los riesgos habituales que correspondan) frente a la evolución previsible de la enfermedad sin cirugía. Para entendernos pongo un ejemplo: mujer 55 años, obstrucción intermitente de colon transverso por cáncer. Ingresa en urgencias en mi hospital y durante 5 días pasa de guardia en guardia objetando unos días mis compañeros de guardia, otros días los cirujanos, otros ambos equipos. Se me plantea el caso, hablo con la paciente, que tiene clara su decisión de rechazo de transfusión. Nos reunimos un cirujano que no objeta, un reanimador, un miembro del comité de Ética y yo. El cirujano y yo planteamos la posibilidad de intentar la cirugía por lo menos paliativa: colostomía, o, si la resección es posible razonablemente (cosa previsible, no hay coagulopatía, no hay cirugia previa,..) hacerla. Todo el mundo está de acuerdo y realizamos la intervención. Yo lo repetiría siempre: frente a que el paciente se muera vomitando caca (perdonadme la grosería, pero me gusta hablar claro) prefiero pasar yo la incomodidad del riesgo de que se muera MI paciente por anemia: para mí la diferencia de peso de las dos posibilidades es brutal. De hecho la paciente se fue a su casa operada y vino a verme tan feliz un año después. ¿Qué pensáis que es lo correcto?

No en todo lo tengo tan claro, no creáis. Por ej cirugía estética con rechazo rinoplastia sí, pero ¿¿¿reducción de mamas???

Hace ya unos años, la Defensora del Paciente de la...

2008-12-10T19:23:00.000+01:00

Hace ya unos años, la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid envió un escrito a los hospitales instándoles a regularizar la atención a los pacientes testigos de Jehová. En ese momento escribí unas reflexiones sobre el asunto que pienso siguen teniendo alguna validez y que transcribo más adelante. A día de hoy sigo sin tener clara mi actitud con respecto al tratamiento de estos pacientes.
Un saludo,
Antonio González Arévalo

En referencia el escrito remitido por la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid, quiero hacer algún comentario sobre alguno de los asuntos en ella tratados.
1.- Los medios diagnósticos y los tratamientos que se practican en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid son los considerados como más apropiados de acuerdo con el estado del conocimiento médico actual y todos los pacientes se pueden beneficiar de ellos sin discriminación. La afirmación anterior esta sujeta a las limitaciones propias de unos recursos limitados, de modo que, a lo largo del tiempo, se ha ido creando el consenso de limitar las prestaciones a aquellas que, como ya se ha dicho, se ajusten al estado actual del conocimiento, e incluso a no dar cobertura a algunas prestaciones a pesar de estar indicadas médicamente (Ej. odontología).
Los testigos de Jehová no es el único colectivo que tiene diferencias con la medicina que se practica en nuestros hospitales. En la misma situación están los colectivos que desearían ser tratados con terapias a las que no da cobertura la sanidad publica (como la homeopatía, la acupuntura, etc.) y recurren a la sanidad privada para dar satisfacción a sus demandas.
En mi opinión, cualquier colectivo que demande nuevas prestaciones de la sanidad pública tendrá que someter su aspiración al menos a dos filtros:
- Demostrar su seguridad y eficacia ().
- Recabar el consenso social para que se le asignen los recursos necesarios.
La carta enviada por la Defensora del Paciente da a entender que las instituciones políticas han dado por bueno el segundo punto en lo que se refiere a la demanda de los Testigos de Jehová, aunque no aclara como se van a asignar los recursos necesarios (ver el punto 3).
El estado actual del conocimiento considera a los componentes derivados de la sangre (concentrados de hematies o de plaquetas, plasma, etc.) como el tratamiento más eficaz en determinadas indicaciones y que, igual que muchas otras medidas diagnósticas o terapéuticas, no están exentos de riesgo, por lo que se deben tomar todas las medidas necesarias para minimizar su utilización. La práctica de una medicina de calidad parte del conocimiento exhaustivo tanto de la fisiología de las patologías que se van a tratar como de los posibles efectos secundarios de los tratamientos a aplicar y, en este caso además, se debe tener presente la escasez del recurso. En este contexto, hablar de “cirugía sin transfusión” no tiene sentido, o tiene tan poco sentido como hablar de “cirugía con transfusión”. La alternativa “con o sin transfusión” no es correcta, lo correcto es conocer el continuo de alteraciones fisiopatológicas para las cuales se aplicará en tratamiento adecuado a partir de la valoración del riesgo y el beneficio en cada caso y en cada momento concretos.
En un tema tan conflictivo como el que estamos tratando conviene ser preciso en el lenguaje para evitar crear más confusión. En el escrito de la Defensora del Paciente se habla de “Hospitales de la Red Pública, como el Hospital “La Princesa” y “El Doce de Octubre”, se realizan con éxito intervenciones en las que se emplean técnicas alternativas a las transfusiones de sangre...”. En este caso es impropio hablar de alternativas a la transfusión de sangre, ya que la sangre completa no se utiliza en nuestro país. Es cierto que existen productos de síntesis que pueden sustituir a ciertos componentes del plasma, que se puede administrar tratamiento para que el paciente llegue a la cirugía con más glóbulos rojos (eritropoyetina) y que existen técnicas para minimizar el sangrado quirúrgico y para recuperar la sangre que se pierde durante y después de la cirugía, pero, estrictamente hablando, no son alternativa a la transfusión sino estrategias para minimizarla que, cuando están indicadas y se dispone de ellas, se aplican a todos los pacientes y no solo a los Testigos de Jehová. Hasta donde yo se, aunque las investigaciones parecen ir muy avanzadas, todavía no se dispone de alternativas a la transfusión de glóbulos rojos, como tampoco a la transfusión de plaquetas.
A partir de lo anterior, es lógico esperar que la inclusión de prestaciones sanitarias que claramente se apartan de los estándares científicos establecidos no pueda ser fácilmente asumida por los médicos.
2.- En el tercer párrafo de la mencionada carta se puede leer: “es llamativo el hecho, de que haya, en el mismo dispositivo sanitario autonómico, centros que acepten estas técnicas y otros que las rechazan, en base a criterios que, pudiendo ser respetables, han de ser conciliables en el inexcusable respeto a la autonomía de quienes no desean ser transfundidos en base a sus planteamientos personales.”
La misma libertad de pensamiento que en nuestra sociedad hace que se intente respetar las aspiraciones de colectivos como los Testigos de Jehová, rige también para los médicos y, por tanto, habrá que respetar a aquellos que crean que no hay justificación para apartarse en su práctica de criterios estrictamente científicos, o a aquellos que, por sus creencias, prefieran abstenerse de prácticas que atenten contra las mismas. Por este motivo sería necesario que se establecieran grupos de voluntarios que aceptaran las limitaciones que imponen los Testigos de Jehová en su tratamiento.
Además, puede darse el caso, de médicos que, estando dispuestos a atender a estos pacientes, no dispongan en su centro de los medios técnicos necesarios para hacerlo.
3.- La puesta en marcha de grupos para atender a los Testigos de Jehová debe llevar aparejada una dotación presupuestaría para hacer frente a los costes derivados de:
- El tratamiento con eritropoyetina: coste de las consultas de hematología, del fármaco y de las analíticas de control.
- Consumo de tiempo de quirófano y recursos técnicos específicos para realizar la hemodilución normovolémica (No aceptada por todos los miembros del colectivo).
- Recuperador de sangre intra y postoperatoria (No aceptados por todos los miembros del colectivo)
- La autotransfusión, mencionada en el documento de la Defensora del Paciente, es rechazada por los Testigos de Jehová.
El coste del recuperador de sangre varia en función del número de casos/año en que se utilice. En hospitales como el nuestro, con un número escaso de cirugías con gran sangrado, el coste es tan elevado que ha frenado su adquisición.
Los costes adicionales necesarios para tratar a este colectivo de pacientes serían menores si su atención se realizara en unos pocos centros que ya dispusieran de los recursos técnicos o que los adquirieran para atender a un gran número de casos.
4.- La decisión política de atender las demandas de los Testigos de Jehová no se ha acompañado de una modificación de la legislación que aclare completamente en que posición queda el médico que atiende/deja de atender las demandas de tratamiento especial de estos pacientes.
En la opinión de abogados que han intervenido en procesos relacionados con el tratamiento médico de miembros de este colectivo, en la opinión de otros médicos y en mi experiencia en los casos en que he participado en el tratamiento de pacientes Testigos de Jehová y he requerido asesoramiento del juez de guardia, dependiendo del juez al que se consulte o al que le corresponda el caso la actitud cambia diametralmente. Creo que la existencia de consentimientos disuasorios para estos pacientes, a que hace referencia la Defensora del Paciente, tiene que ver con esta inseguridad jurídica que perciben los médicos cuando se enfrentan a estos casos.
5.- En la última parte del escrito se dice: “Una solución intermedia a la problemática planteada por los Testigos de Jehová podría consistir en permitir al paciente, que desea someterse a una intervención quirúrgica, que aceptase el consentimiento informado con la salvedad de la transfusión de sangre y derivados, a la vez que el paciente aceptaría asumir plenamente su decisión con todas sus consecuencias, incluido el riesgo de muerte”. Creo que la solución propuesta no es intermedia, sino que se ajusta exactamente a lo que proponen los Testigos de Jehová y deja sin resolver el conflicto.

Soy de la opinión de permitir el acceso a todo aqu...

2008-12-10T11:31:00.000+01:00

Soy de la opinión de permitir el acceso a todo aquel que lo desee, independientemente de su condición, capacidad y conocimiento. Lo único que me parece imprescindible es la identificación del remitente.

Es cierto que es un tema que nunca ha perdido actu...

2008-12-01T00:08:00.000+01:00

Es cierto que es un tema que nunca ha perdido actualidad. Ahora, leerlo así, a pelo, resulta bastante árido. ¿Crees que el problema es aplicable al sistema de gestión que están ensayando en alguno de los nuevos hospitales? ¿o cuál es la razón que te lleva a decir que está de plena actualidad?

Yo no recuerdo haber visto o usado esa combinación...

2008-11-29T12:20:00.000+01:00

Yo no recuerdo haber visto o usado esa combinación, pero he encontrado un par de casos clínicos donde la describen sin aparición de complicaciones.

1: Coppola A, Simone CD, Palmieri NM, Coppola D, Lanza F, Ruosi C, Amoriello A,
Di Minno G.
Recombinant activated factor VII for hemostatic cover of orthopedic interventions
in a girl with thrombocytopenia with absent radii syndrome.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2007 Mar;18(2):199-201.
PMID: 17287639

2: Huvers F, Slappendel R, Benraad B, van Hellemondt G, van Kraaij M.
Treatment of postoperative bleeding after fondaparinux with rFVIIa and tranexamic
acid.
Neth J Med. 2005 May;63(5):184-6.
PMID: 15952489 (acceso directo: http://www.zuidencomm.nl/njm/getpdf.php?id=400 )

En ambos casos eran pacientes con alteraciones de la hemostasia (trombopenia o HBPM), pero probablemente en el momento en que os vieseis en la situación de usarlo también vuestro paciente tendría cierto grado de coagulopatía.

Daniel Arnal. HU Fundación Alcorcón

PD. GPG es Gonzalo Puebla, también de HUFA, para quien no reconozca sus siglas.

Hola GPG. Efectivamente planeamos usar tranexámic...

2008-11-28T19:14:00.000+01:00

Hola GPG. Efectivamente planeamos usar tranexámico si finalmente acordamos operar la prótesis de rodilla. No he encontrado datos de uso de tranexámico con factor VII recombinante y podríamos necesitar esa combinación si el sangrado postoperatorio fuera preocupante. ¿Tiene alguien experiencia? Probablemente aumentará el riesgo de tromboembolias.

Por otra parte, tengo constancia de que los partic...

2008-11-28T10:47:00.000+01:00

Por otra parte, tengo constancia de que los participantes del blog son hasta ahora anestesiólogos. Sí sería interesante que todos nos identificásemos la primera vez que interviniésemos en él, con el nombre y hospital donde trabajamos.

La PTR es la única cirugía donde se debería utiliz...

2008-11-28T10:36:00.000+01:00

La PTR es la única cirugía donde se debería utilizar ácido tranexámico (bolo de 15 mg/kg antes de soltar la isquemia y un segundo bolo de 10 mg/kg a las tres horas de llegar a reanimación) de manera rutinaria a pesar de utilizar otras medidas de ahorro de sangre como los recuperadores. Barata, segura (no hay un mayor porcentaje de eventos trombóticos) y refrendada por la literatura desde hace más de 10 años. El sangrado de la PTR se debe, además de las osteotomías y fresados, a una respuesta hiperfibrinolítica exagerada (hasta 4 veces aumentan los valores de dímeros D a las pocas horas) en respuesta al manguito de isquemia.

La verdad es que es un tema complicado. Inicialmen...

2008-11-27T23:44:00.000+01:00

La verdad es que es un tema complicado. Inicialmente restringimos el acceso a todo el que no estuviese registrado.
Esta práctica nos duró pocas semanas, porque significaba que escribíamos para nostros mismos, con muy pocos accesos al blog. Compañeros a los que invitábamos tenían problemas para registrarse en blogger y muchos desesperaban ante las pantallas de error. Resultó frustante.
Desde que hemos abierto el acceso el blog está siendo más rico en participación. Y en el fondo el espíritu es ése, fomentar la participación y la divulgación de la experiencia de unos y otros.
La duda, de todas formas, sigue ahí. Un intento de llegar a una acuerdo fue la pregunta de tipo encuesta que hay abierta en el lateral del blog, pero entre que no está muy bien formulada y la poca participación que ha habido hasta el momento, no está siendo de mucha utilidad.
Desde luego estoy dispuesto a cambiar la configuración si hay consenso al respecto.
Animo a todos los que visitan el blog a participar en este tema.

Hola de nuevo.
He revisado el procedimiento qu...

2008-11-27T22:03:00.000+01:00

Hola de nuevo.
He revisado el procedimiento que teneis en Alcorcón y me parece muy interesante. Nuestra unidad nació a instancias de la gerencia precisamente para resolver en principio esos casos de bajo riesgo, que estaban generando dificultades a estos pacientes con las consiguientes demoras, suspensiones, reclamaciones y líos consiguientes. Por ello se nos encargó a un cirujano y dos anestesistas que cordinásemos la actuación en estos casos: en ellos lo que hace falta es alguien que identifique los casos, los estudie y luego localice personal que no objete teniendo la información y libertad para decidir. Como os decía, no hemos tenido problemas, no ya por sangrado sino ni un conflicto con pacientes, familiares ni compañeros de trabajo.
El problema es que detrás de los casos de bajo riesgo llegan los demás: vesícula, sigmoidectomía, metástasis hepáticas (segmentectomía + 2 metastasectomías + radiofrecuencia de 2 lesiones más en una paciente joven sana salvo un cancer de colon operado previamente en otro centro). todos estos casos los operamos con el acuerdo de la dirección y, como has observado acertadamente, con el "consentimiento informado" de renimación y dispuestos a asistir a la guardia si hubiera sido necesario por ejemplo para reintervenciones. En la planta sigue al paciente su cirujano, que evidentemente ha aceptado la negativa del paciente a los hemoderivados. Creo que lo esencial en estos casos de cirugía programada es la información clara tanto para el paciente como para los médicos para que todos puedan decidir libremente.
Discriminación: veamos. La situación de partida es de una cantidad de pacientes adultos, mentalmente capacitados, que en el ejercicio de su libertad rechazan los hemoderivados (los motivos no importan, de hecho os diré que aún considerando la sangre como un veneno tengo claro que transporta O2 y yo sí la aceptaría CUANDO FUERA IMPRESCNDIBLE) esperan literalmente años por ejemplo con una incontinencia urinaria, cirugía en la que no creo que haya una necesidad de transfusión ni en un 1 por mil. O para unos juanetes, o para una hernia simple, o para un lipoma cervical (cito ejemplos reales). ES DISCRIMINACIÓN. Claramente negativa¿No os parece?
Situación actual: De estos pacientes nos ocupamos con una atención especial, les informamos más de lo habitual, tratamos su caso individualmente con los cirujanos y reanimadores, e incluso está aprobado el uso de EPO para ellos. En el postoperatorio se siguen especialmente. Estamos dedicados a estudiar específicamente todos ls métodos de minimización del sangrado.
Conclusión: todos queremos que nos traten así.
A lo largo del año que llevamos el objetivo inicial de atender cirgía de baj riesgo en rechazo de transfusiones a evolucionado a ser atender de entrada la cirugía en el rechazo de transfusiones (en los casos en que calculemos que las posibilidades de éxito son razonables) con el objetivo adicional de aplicar todas las técnicas Y FÁRMACOS que sean útiles alresto de los pacientes. Estamos estudiando ya la manera de empezar el ataque en prótesis de rodilla o cadera.
OJO: la EPO es cara (4 dosis de epoetina alfa 40.000 U: 840€), pero si ponemos en la balanza lo que cuestan dos bolsas de sangre (unos 600€), ya no resulta tan mal ¿No?
Besos para todos (para no discriminar)
Luis

Presentas un tema complejo y muy interesante, abri...

2008-11-27T14:03:00.000+01:00

Presentas un tema complejo y muy interesante, abriendo la brecha (pese a nos ser un experto en la materia) voy a ser el primero en comentar alguno de los muchos aspectos que planteas:
1- Objeción a las cirugías de muy bajo riesgo de trasfusión. Es un tema delicado en el que me cuesta separar mis opiniones personales. Nosotros hemos tenido casos de suspensión de cirugía de hallux valgus antes de que hubiese un consentimiento específico, puesto que en el CI general está reflejada la posibilidad de transfusión. Recientemente se ha desarrollado un procedimiento (descargable en: http://cid-189c032f9488c9fc.skydrive.live.com/self.aspx/Anestesia%20y%20Reanimaci%c3%b3n/Procedimiento%20Cirug%c3%ada%20baja%20probabilidad%20de%20transfusi%c3%b3n|2pdf ) que incluye un consentimiento específico.
2- El procedimiento de Alcorcón excluye las cirugías que históricamente han recibido trasfusión sanguínea en más de un 10% de los casos. Los dos casos que plateas se saldrían de nuestro procedimiento.
3-Tal y como planteas la unidad que estáis montando parece que sólo es una iniciativa de cirugía y 2 anestesistas. Siendo el postoperatorio el momento más proclive a la trasfusión en muchos casos (desde luego en las PTRs) ¿no debería incluirse al personal de reanimación/URPA en el grupo de trabajo? y, más allá, ¿qué pasa si en planta sigue la anemización? ¿se rompería la cadena de tratamiento?
4-El uso de EPO plantea dilemas éticos/económicos importantes. Si estamos de acuerdo que la transfusión de sangre es potencialmente peligrosa en cualquier paciente, y no sólo en los que tienen ciertas convicciones religiosas ¿Cómo negarle al resto de pacientes el mejor tratamiento? ¿Por qué aplicar un trato de favor a quien voluntariamente rechaza un tratamiento sin pedir otro a cambio (más caro, desde luego)?

Son las dudas/aportaciones que puedo plantear. Un abrazo

Pues me parece muy interesante la posibilidad de q...

2008-11-25T22:43:00.000+01:00

Pues me parece muy interesante la posibilidad de que nos estuviesemos enfrentando a una inyección peridural más que a una intradural. Eso explicaría que la prueba de aspiración hubiese sido negativa y el retraso en el inicio de los síntomas. Paso los comentarios a la entrada final del caso por si llevan a más ideas.

Ana, bienvenida al blog. Esto se va animando!

Cierro la entrada de comentarios a esta entrada. Para seguir haciéndolo sobre este caso clínico dejo abierta su segunda parte:

http://anestesiareanimacion.blogspot.com/2008/11/coma-tras-bloqueo-cervical-para-tea.html

Pues me parece muy interesante la posibilidad de q...

2008-11-25T22:38:00.000+01:00

(...)Veo que no están descritas inyecciones epidur...

2008-11-25T22:36:00.000+01:00

(...)Veo que no están descritas inyecciones epidurales inadverdidas como complicación en el bloqueo el plexo cervical profundo,y es cierto que 3 ml de lidocaína al 2% parece una dosis muy baja para producir la clínica.
Es didáctico el caso.Gracias

(Comentario copiado de la entrada original por el administrador)

2008-11-25T22:34:00.000+01:00

Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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La verdad es que es un tema complicado. Inicialmen...

Hola de nuevo. He revisado el procedimiento qu...

Presentas un tema complejo y muy interesante, abri...

Pues me parece muy interesante la posibilidad de q...

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(...)Veo que no están descritas inyecciones epidur...

Querido Dr. Grigorov:
La verdad es que a veces ...

Estimado Dr López Berlanga,
Me ha gustado mucho...

Hola a todos
Por si le vale a alguien os cuento...

Hola de nuevo.
He revisado el procedimiento qu...