Artículo original:
Cappiello, Eric MD; O'Rourke, Nollag FFARCSI; Segal, Scott MD; Tsen, Lawrence C. MD. A Randomized Trial of Dural Puncture Epidural Technique Compared with the Standard Epidural Technique for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia: Volume 107(5), November 2008, pp 1646-1651. Descargar o Descargar en Scribd o abstract en pubmed
Introducción:
En nuestro arsenal para combatir el dolor del parto hemos contado con técnicas intradurales, epidurales y combinadas epirraquídeas. El presente ensayo clínico resulta provocador al plantear una técnica que hasta ahora no está extendida en nuestro entorno: La punción deliberada de la dura madre mediante una aguja de punta de lápiz de 25G en el momento de la punción epidural, no para inyectar anestésico local por ella, sino para crear un puente entre el espacio epidural y el subaracnoideo, de forma que el anestésico local consiga un bloqueo más temprano y homogéneo.
Resumen:
En un ensayo clínico en un solo centro randomizaron 80 mujeres primíparas (40 por grupo) de parto con dilatación cervical. La única diferencia entre ambos grupos fue la técnica neuroaxial. En ambos casos usaron un set de epi-raqui 17 G de 8,5 cm de longitud. En el grupo de Epidural con Punción Dural (EPD) llegaron a puncionar el espacio intradural con una aguja de punta de lápiz de 25G, mientras que al grupo de Epidural Clásica (EC) sólo le introdujo la aguja sin llegar a alcanzar el espacio subaracnoideo. Tanto las pacientes como los que atendieron posteriormente a las pacientes desconocían al técnica empleada. A ambos grupos administraron una dosis de carga de 12 ml de Bupivacaina al 0,25% en 5 minutos y una PCA de Bupivacaina 0,125% + 2mcg/ml de fentanilo a 6 ml/h con bolos de 6 ml y tiempo de cierre de 15 minutos. No hubo diferencias en la incidencia de bloqueo en S1 a los 20 minutos entre los grupos (objetivo principal), pero sí en la aparición de bloqueo en S1 uni o bilateral a lo largo del estudio, un VAS referido menor de 10/100 a los 20 minutos (otro objetivo principal) y una menor incidencia de bloqueo unilateral en el grupo de EPD. No hubo diferencias en el tiempo para alcanzar el bloqueo de T10 o en el bloqueo de S2.
No hubo episodios de punción accidental de duramadre ni cefaleas postpunción. No hubo diferencias en la aparición de efectos secundarios. No hubo diferencias en la incidencia de cesáreas, pero sí en el de parto instrumentados, que fue mayor en el grupo de EPD
Comentario:
El estudio sugiere que la punción dural con una aguja espinal 25G punta de lápiz inmediatamente antes de iniciar la analgesia epidural mejora la extensión sacra, el tiempo de inicio y la bilateralidad de la analgesia obstétrica. Los resultados son coherentes con estudios previos realizados en estudios en anestesia para cirugía ortopédica (Anesth Analg 1996; 82: 1040–2). Aunque no hubo diferencias en la incidencia de complicaciones por la punción lumbar (cefalea postpunción, alteraciones hemodinámicas, nausea, prurito y bloqueo sensitivo o motor excesivo) el tamaño muestral es todavía insuficiente para asegurar que la técnica es segura, en especial si se administran las soluciones de mayor volumen y menor concentración que se suelen aplicar en la actualidad. Por otro lado, la asociación con una mayor incidencia de parto instrumentado, aunque no fuese un objetivo del estudio, debe servir como señal de alarma de confirmarse en futuros estudios. Se trata de una técnica sencilla y, aunque la farmacocinética del paso de anestésico desde el espacio epidural al subaracnoideo es desconocida, plantea una posibilidad de mejorar la satisfacción de las pacientes.
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Hace 5 años
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6 comentarios:
Posibilidad de sesgo:
1. Si la punción dural con la aguja que sea provoca un cierto número de cefalea cómo no habra diferencias en la cefalea en la epi raqui. Es que la epi protege de la cefalea o qué.
2. Si sugerimos la persistencia de la puerta de entrada de fármaco a través del agujero como podemos explicar la ausencia de salida de LCR a través del mismo agujero. Y cuánto tiempo tarda en cerrarse.
3. Al final : si tardamos más de media hora trás la primera llamada para poner la epidural, cómo explicamos el beneficio de los 5 min que ganamos con la instauración de efecto y con el riesgo claro de cefalea.
Vaya trabajo
Por algún motivo, en la publicación inicial del post se cortó la mayor parte del resumen del mismo. He corregido el problema.
Ivo, gracias por el comentario!
1-Creo que tienes razón en que si se aumentase el tamaño muestral cabría esperar más incidencia de cefalea postpunción.
2-Desde luego se desconoce, pero no deja de ser una punción única con un 25G punta de lápiz. No es como una punción accidental con un 18G.
3-Desde luego, estoy de acuerdo con que el tiempo de instauración (que por otra parte no fue diferente entre grupos) no es la ventaja, pero sí la menor incidencia de bloqueo unilateral.
Yo veo el trabajo como una idea interesante con muchas incógnitas por resolver. Desde luego no voy a aplicar la técnica a mis pacientes.
Dani,
A raíz de una cefalea de 14 días tras punción única con aguja 25 G PL hecha en paciente CMA (incidente crítico) se hizo corte retrospectivo de 3 meses de 160 pacientes de CMA que habían recibido anestesia intradural con aguja 25 G PL. Había 4 que en la llamada de los 24 h se habian quejado de cefalea muy similar a la CPPD. Dado que el enfermero que había llamado no ha comentado los casos, no puedo decir que han sido de verdad CPPD. En caso de hacer epi raqui en embarazadas te aconsejo el set con aguja 27 G. Tienes las ventajas de la epi raqui y probablemente disminuyen los inconvenientes.
Me parece un poco extraño lo que hace esta gente:
1) Si la cefalea postpunción es tan poco frecuente con las modernas agujas de punta de lápiz es porque producen una mínima brecha dural que se cierra por la retracción de las fibras elásticas al retirar la aguja.
2) En efecto la muestra es muy pequeña para poder considerar esta técnica segura.
3) Si mientras fijas el cateter haces la dosis test y comienzas con el bolo tambien ganas 5 min.
4) Si dilatas el espacio epidural con SSF tambien disminuye la posibilidad de lateralidad y de punción hemática.
La técnica con un 27G ya se intentó (Anesthesiology 2005;103:1046–51) sin encontrar diferencias significativas. Especulan en el artículo que el tamaño del agujero sí importa en la eficacia de la técnica. Probablemente también en la incidencia de CPPD, como bien dices, Ivo.
Daniel, efectivamente probablemetne tengas razón en el punto 4, de hecho en el ensayo usaron una técnica de pérdida de resistencia con aire y no especifican que inyectasen SF para dilatar algo el espacio epidural. Quizá si lo hubiesen hecho no hubiesen encontrdo tantas diferencias en la unilateralidad/bilateralidad (no conozco si hay alguna publicación que haya demostrado que dilatar con SF antes de colocar catéter tenga repercusión, aunque yo lo haga).
Ya que se anima la cosa, os planteo otra duda que me transmitía Mari Luz Serrano: En los casos de cesárea del grupo de EPD (31), ¿Usaron la misma dosis para la anestesia de la cesárea que en el grupo de epidural clásico o hicieron anestesia general como precaución a la incógnita de cuánto AL podría pasar en el bolo de más volumen y concentración necesario? No lo especifican.
Me ha gustado el artículo. Como ya sabéis yo soy un fan de la técnica CSE para analgesia de parto, es el tema de mi tesis. Varios comentarios:
1.- La incidencia de CPPD no aumenta con la CSE, este dato está avalado por dos revisiones sistemáticas de la cochrane (Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM (2003). Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev (4):CD003401
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D (2007) Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 18 (3):CD003401).
2.- Se han propuesto varias razones para que la punción dural de la CIE no suponga el esperado aumento de CPPD. El uso de la aguja epidural permite utilizar una aguja muy fina (26-29G) (Van de Velde M, 2004; Kuczkowskiy cols., 2004). La presencia del catéter y de solución anestésica aumenta la presión en el espacio epidural, lo que disminuye el riesgo de pérdida de LCR a través del agujero dural, y los opiáceos intratecales o epidurales podrían tener cierto efecto profiláctico en la cefalea pospunción (Fernández-Guisasola y cols., 2000).
3.- En cuanto a la duda de MªLuz, en caso de cesárea tras punción dural yo creo que no hay indicación de hacer a.general por el hecho de haber una pución dural en ningún caso. Dependiendo del tiempo que haya pasado entre la punción dural y la cesárea será necesario administrar el refuerzo epidural de manera fraccionada explorando el nivel y la estabilidad hemodinámica con mayor precaución. En una serie de más de 1200 bolos de epidural tras CSE no se encontraron bloqueos inesperadamente altos (Collis y cols., 1995). Parece que los bloqueos altos solo ocurren cuando se aplican bolos de epidural poco después de la punción dural y con mucho volumen (Russell, 1999).
En Mayo doy una sesión sobre este tema, discutiremos más entonces.
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