Os paso una notificaión del sistema de incidente crítico. Me interesaría como hareis el análisis según los sistemas de gestión de incidentes críticos que teneis en vuestros hospitales.
Descripción del incidente
Paciente de 71 a con Hernia diafragmática D post-traumática crónica, O.Mórbida (IMC 35), I. respiratoria restrictiva moderada, con disnea de medianos esfuerzos. Sin antecedentes respiratorios ni cardíacos previos. Se descubre imagen compatibe con carcinoma renal D., indicando los urólogos nefrectomía D. IOT con FB por vía aerea dificil. Se repara con malla la H. diafragmática,reexpandiéndose el LID y retornando el L. Hepático D a la cavidad abdominal. Duración IQ 4h. , analgesia epidural torácica, suspedida perfusión de propofol 30 min antes y dosis total de fentanilo 0.20. Recuperación muscular completa. G (FiO2 0.45) pO2 118 pCo2 40 pH 7.30. Ramsay 2. Responde órdenes. V. espóntánea con VT 250 fr 18 SATO2 98%. tras 45 min de VE se decide extubación. URPA: A los 30 min, hipoventilación pCO2 70 se reintuba con FB.
Un cordial saludo a todo el mundo
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Hace 5 años
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5 comentarios:
En el HU Fundación Alcorcón usamos, como sabes,un sistema de análisis basado en el publicado por Vicent (BMJ 2000;320;777-781). Con los datos aportados intentamos identificar los factores latentes que han podido llevar a que un fallo (que llamamos error activo) desencadenante de una situación de riesgo para el paciente.
Análisis:
En el caso que mandas parece que nos encontramos ante una paciente con una patología previa que compromete el manejo de la vía aérea y la respiración (Factor del Paciente: "Patología previa compleja"). Se le realiza una cirugía sobre el diafragma y en el postoperatorio se decide la extubación tras un periodo corto (45 minutos) de ventilación espontánea en el que realiza 18 rpm, un Vt de 250ml (probablemente <3ml/kg) y una ratio Vt/FR de 28.
Parece a primera vista que en el procedimiento de extubación se siguió una pauta arriesgada. En una búsqueda rápida en medline no he podido encontrar unas guías de actuación para la extubación de pacientes de estas características (básicamente obeso mórbido) y dudo que tengáis alguna propia de vuestra unidad. Esto me lleva a plantear, en Factores de tarea, una posible "Ausencia de protocolos". En cualquier caso, por su patología previa y la cirugía hubiese sido razonable seguir las recomendaciones para el destete clásicas (Chest 2001; 120:375S–395S).
En un sistema de comunicación de incidentes voluntario y anónimo a menudo nos falta información acerca de los factores latentes del individuo. En nuestro sistema de incidentes hemos incluido expresamente los campos de factores latentes para que el comunicante pueda transmitir esa información que sólo él conoce (si tenía prisa por extubar, si considera que no tiene los conocimientos adecuados, si se encontraba fatigado...). Es posible que algún factor de individuo haya podido jugar un papel en el incidente, pero con los datos aportados no podemos determinar cuál.
En principio, con los datos que nos aportas no parece que haya factores latentes de equipo (no parece que haya más implicados que el que toma la decisión de extubar a la paciente), de lugar de trabajo (pues parecían existir todos los medios adecuados para su atención y no hubo fallso técnicos), o de organización (entendida ésta la estructura organizativa del hospital).
Por último, el error activo (el fallo que a pie de cama propició el agujero del sistema de seguridad) pudo ser una "Equivocación: relacionada con el conocimiento o en la aplicación de prácticas seguras" (aunque este campo adolece del mismo problema que el factor latente del individuo, que no lo podemos afirmar con rotundidad si el comunicante no nos lo ha referido expresamente).
Medidas:
En la medida de lo posible, intentamos aplicar una medida a cada factor latente encontrado:
-Factor del paciente: difícil modificar los condicionantes del mismo. Si la cirugía forma parte de la cartera de servicios del hospital, se cuentan los medios y tenemos constancia de que el paciente tuvo la oportunidad de ser evaluado preoperatoriamente (que parece que sí) poco más podemos hacer.
-Factor de tarea: Desarrollo de una recomendación para el manejo de pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía abdominal mayor (ya sea en forma de protocolo propio o recomendación de seguimiento de las guías referidas).
-Factor de individuo: Ya sea para cubrir un hipotético déficit de conocimiento, motivación o por el mero hecho de realizar la presentación del caso y la recomendación previamente descrita, recomendaría la presentación en sesión clínica para su discusión y la publicación en el boletín trimestral sobre incidentes críticos.
Comentario final:
Este es el análisis básico que yo propondría al resto de grupo de Incidentes Críticos de nuestro hospital (5 adjuntos, 1 residente y el jefe de área). Éste sería confirmado, corregido o completado en modo de tormenta de ideas antes de su aprobación definitiva. No conozco la idiosincrasia de tu hospital, de forma que mi análisis puede estar equivocado por mi falibilidad y por falta de información adicional.
Para no repetir lo mismo que Daniel, yo voy a comentar (y sobre todo preguntar) algunos aspectos que no me quedan claros tras leer la descripción del incidente.
Factores relacionados con el paciente: "Patología previa compleja".
Factores relacionados con el individuo: Nada que comentar salvo que el comunicador expresase algo en este sentido (como bien ha comentado Daniel). Me llama la atención el hecho de que el paciente estuviese 45 minutos en quirófano en respiración espontánea antes de ser extubado. ¿no estaba clara la indicación de extubación? ¿Tenía el anestesista el deseo de sacar al paciente extubado a toda costa como corolario a una gran anestesia? A mí también me parecen cortos los 250 ml de volumen corriente con independencia de los criterios de extubación que maneje cada uno. ¿Cuál era el peso del paciente?
Factores relacionados con la tarea: La evaluación preoperatoria de vuestros pacientes ¿está ordenada mediante un protocolo de petición de pruebas preoperatorias? ¿tiene información completa y actualizada? ¿es conocido por todo el servicio? En el caso de un paciente con patología pulmonar y cirugía diafragmática este protocolo ¿incluye pruebas de función respiratoria? Si existe el protocolo ¿Se siguió en este caso? ¿Tenía este paciente como parece una atelectasia basal pulmonar derecha preoperatoria?
El paciente ¿fue evaluado por el servicio de anestesia antes de la cirugía?
¿Se dispone en quirófano de la posibilidad de realización de pruebas complementarias (gasometrías, por ejemplo) para toma de decisiones rápidas?
Factores relacionados con el equipo humano: ¿la información respecto al estado preoperatorio del paciente era conocida por el anestesista de quirófano? La historia clínica ¿tenía información suficiente sobre el paciente?
Factores relacionados con el lugar de trabajo: ¿Tuvo el anestesista todo el material necesario para optimizar las condiciones del paciente (por ejemplo, manta térmica y monitorización de temperatura en una cirugía prolongada)?
Factores relacionados con la organización: ¿Hay dudas sobre la programación quirúrgica (supongo que el paciente se intervendría a primera hora de una mañana de manera que el cansancio del personal no jugaría un gran papel)?
Las medidas deberían ir encaminadas a solucionar los factores latentes detectados. Como en estos sistemas no se pueden averiguar, sin transgredir las condiciones pactadas de anonimato, las circunstancias precisas de ese caso, el análisis debe ir orientado al proceso: ¿cómo se evalúan estos pacientes en vuestro hospital? ¿cómo se transmite la información de esa evaluación en vuestro hospital? ¿cómo son los medios de que disponéis en vuestro hospital y si pueden mejorarse? etc, etc (bueno esto ya lo sabéis todo, menudo rollo he soltado).
Gracias amigos,
Este es el órden de pensamiento que tuvimos con este y con otros casos que se han documentado previamente.
1. Definición del problema dentro de la notificación:
Extubación precipitada e insuficiencia respiratoria de causa posiblemente mixta en el postoperatorio inmediato de paciente difícil de intubar que necesita reintubación.
2. Tipo de comunicación
Ya que no se determinan lesiones dentro de la notificación podemos decir que se trata de evento adverso sin lesión
3. Existe o no error - completamente de acuerdo con Dani
Error por equivocación relacionada con el conocimiento (Uso de un plan equivocado – por falta de conocimiento o experiencia- para alcanzar un objetivo)
4. Factores latentes
Patología compleja - tenemos hernia diafragmática cronica con restricción pulmonar + enfermedad renal. La obesidad y la intubación dificil son los regalitos habituales de nuestra población pero añaden insertidumbre. Por lo tanto tenemos alterada la ventilación, la perfusión, la relación V/P y Shunt y no sabemos cual proceso patofisiológico prevalece. A este nivel tenemos que ir por objetivos que pueden ser ventilatorios o gasométricos. Lo malo viene que en la comunicación ambos están alterados de forma que no habla a favor de autonomía del paciente. Y por lo tanto
Factores de individuo -
Falta de experiencia - (Falta de la práctica prolongada que proporciona conocimiento o habilidad para hacer algo. No hablamos de prisa - 45 min cuesta la decisión. Se han tomado todas las mediciones necesarias. El problema ha venido con su lectura.
Factores de equipo - la notificación no habla nada de equipo
Factores de taréa - el protocolo viene a defender actuaciones encadenadas en caso de situación típica y previsible. El sentido común, el conocimiento y la experiencia salvan los pacientes en patologías complejas. Por lo tanto la valoración si es necesario protocolo o formación dependerá de si hablamos de paciente o de poblaciones
Factores de lugar no hay
FActores de organización - probablemente habra que trabajar la cultura de seguridad.
Pero el problema nuestro y de todos que tienen sistemas de notificación es:
Que hacer con esto
tenemos 1 caso de evnto adverso sin lesión
Hay que hacer protocolo
Hay que machacar el tema en sesión clínica para que el notificador llegue a llorar
Hay que callarse porque es la única vez que ha habido problema con esto
Estas son las dudas existenciales que nos preocupan y buscamos ayuda
Sois los que más experiencia teneis. Esperamos consejos
La comunicación de incidentes es voluntaria, confidencial y anónima y, como tal, salvo que tengáis más información en el formulario que la mostrada en el texto del comunicante, sigo pensando que no podemos ser rotundos en asignar un factor latente del individuo tal como "falta de experiencia". No conocemos al comunicante. En una unidad pequeña, es probable que el analizador tenga acceso a más información sobre a quién y en qué circunstancias le ha podido ocurrir el suceso, pero -en la medida de lo posible- el análisis debe ceñirse a los datos aportados en la comunicación.
Es una limitación del sistema que hay que respetar para fomentar la confianza del resto del equipo en el mismo.
Igual que no está reportada esa falta de experiencia, que el analizador parece asumir, podría ser que hubiese una falta de camas de crítico ese día y tampoco he hubiese señalado. Puestos a rellenar los espacios en blanco ¿Por qué no asumir que fue este segundo factor el determinante?
Asumiendo esa limitación en el análisis, no toca tomar alguna medida para un incidente que pudo tener consecuencias catastróficas.
De entre las posibilidades que apuntas:
-Hacer un protocolo. Es una tentación pero, salvo que seáis centro de referencia para reparación de hernias diafragmáticas de obesos mórbidos, parece poco eficiente desarrollar un texto para cada situación de riesgo que aparezca.
-callarse porque es la única vez que ha habido problema con esto. El comunicador ha compartido el incidente por alguna razón. Para que el sistema de comunicación de incidentes tenga éxito es primordial que exista feedback entre los usuarios del sistema y los analizadores. Si no, el comunicador no volverá a ver la utilidad de hacer el esfuerzo la próxima vez. Además, sería injusto no hacer nada cuando hemos detectado factores latentes sobre los que podemos actuar.
-Machacar el tema en sesión clínica para que el notificador llegue a llorar. ¿Qué sentido tiene? Ni siquiera estamos seguros de que exista como tal una "Falta de experiencia" como factor de individuo. Y aunque así fuese, es la mejor forma de matar al sistema de comunicación. No es el espíritu del mismo. Se trata de superar la cultura de culpabilidad para intentar centrarse en los factores del sistema. Reduciendo los agujeros de seguridad del sistema impediremos que un error humano o fallo técnico pueda poner en riesgo de nuevo al paciente.
Es verdad que el plan empleado para la extubación del paciente pudo ser inadecuado, pero su exposición en sesión debe ser lo más delicado posible. Se trata de que el comunicador y el resto del equipo refresquen los riesgos de este tipo de pacientes y se consensúen unos criterios de extubación (e incluso se establezca que en estos casos se realizará en reanimación, tras estabilización) sin que el comunicador se sienta en absoluto atacado. Si se maneja con mano izquierda, es posible que el comunicador se identifique en sesión (o no) y complete con datos que no se reflejaron en el formulario de comunicación. En cualquier caso, se le debe reafirmar en que el objetivo no es enmendarle la plana, sino plantear una reflexión pública y compartida para evitar otros casos similares.
Espero que el nuevo rollo haya sido inteligible. ¿Qué os parece?
Gracis Dani,
Completamente de acuerdo contigo.
De todas formas había propuesto un sistema de elección de medidas que facilita en cierto modo a los analizadores.Es un sistema de puntos que el analizador da a cada notificación dependiendo de la gravedad y de la repetición del problema. las medidas se dividen en informativas, formativas y operativas. Cuanto más grave o más repetitivo es el caso más se va hacia medida operativa - circuitos clínicos, protocolos o guias de actuación clínica.
En este caso hemos tenido
Evento adverso - 2 puntos
Sin lesión - 0 puntos
Repetición 1 vez
Total -3 puntos. Corresponde a medidas informativas (3-5 puntos).
Por lo tanto se eligio alerta inmediata con busqueda bibliográfica rápida
Opinión personal:
Cualquier factor de individuo puede herir sentimientos. La reacción a esto es imprevisible, ya que puede estimular la excelencia en personas competitivas.
La mano izquierda sólo puede permitírsela algún jefe o responsable.
Un análisis de sistema no debe de tener manos, sólo objetividad y si no, se llega a hipotecas subprime.
Parezco cuadrado aunque intento ser honesto.
Os agradezco a todos la discusión y espero no haber aburrido a los demás lectores del blog
Un saludo
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