Hola a todos
Soy Luis Olmedilla, del Gregorio Marañón. No tengo claro si este estoy en el stio adecuado del blog para meter cosas, pero allá van de todas formas(*).
El tema en el que estoy trabajando ahora es el de la cirugía en pacientes que rechazan las transfusiones. Estamos creando una unidad dirigida por una cirujana (Dra Pérez Díaz) y dos anestesiólogos (Ignacio Garutti y yo). Llevamos un año de rodaje con cirugía poco agresiva (hernias, lipomas,...), en las que el único problema es conocer al enfermo previamente y organizar la intervención para que se pueda proponer el caso a un anestesiólogo y un cirujano, asegurar que aceptan y programar la cosa normalmente. Para estos casos con información previa no ha habido ningun profesional que haya objetado: en mi opinión objetar en estas intervenciones en las que el riesgo de sangrado es nulo es difícil de defender.
Después empezamos con colecistectomías y llevamos 6 casos sin ningún incidente. Casos con más riesgo: tumor de recto para resección anterior baja, 78 años, HTA, marcapasos por bradicardia sintomática desde 2003. Sin cirugía previa, Hb previa 12,6 con datos de ferropenia leve (hierro, ferritina y sat de transferrina en límites bajos). Adicional: cirujano eficaz, seguro y rápido. Aceptamos el caso con preparación de 3 semanas con Fe oral y EPO 40.000 U sc/1 por semana. El paciente por supuesto era plenamente consciente de los riesgos y asumía que podía morir por anemia y así l había firmado en el CI. Llegóa al quirófano con 13.8 de HB. No pudo operarse por laparoscopia por la estrechez de la pelvis, pero se consiguió la resección y anastomosis en 3h30. Esa tarde tenía 12.2 de Hb. Dos días después hubo sospecha de dehiscencia de sutura. Aconsejé iniciar aporte de Fe iv y una nueva dosis de EPO para anticiparnos a una posible reintervención que efectivamente se realizó 3 días después. Se fue de alta sin más incidentes.
Ahora estamos discutiendo el caso de una paciente de 68 años (biológicamente bien), con HTA leve bien controlada con diurético. Sufre gonartrosis avanzada que limita su vida por dolor que la hace sentarse cada 50 m pese a tratamiento analgésico. En nuestro hospital se trasfunde al 30-50% de las intervenciones de prótesis de rodilla. Sé que es un porcentaje muy alto, pero es así. Como técnica de ahorro de sangre se utiliza sólo un recuperador de los drenajes postoperatorios y no siempre. De hecho nuestra unidad nace para los rechazos por motivo religioso y en ellos la direción permite la EPO, pero nuestra intención desde el inicio es conseguir aplicar las técnicas y fármacos que consideremos útiles a todos los pacientes del hospital.
Personalmente yo opino que la sangre de banco es un excelente veneno: acidosis brutal (pH 5,8-6,2)tanto metabólica como por CO2, hiperpotasemia tóxica (K 8-15 mEq/l en nuestras bolsas: cada vez qe he hecho un análisis de la sangre han llamado los del laboratorio preguntando qué les había enviado porque les descalibra los aparatos), inmunodepresión del receptor.....pero eso sí, transporta O2; no del todo eficazmente, pero lo transporta.
Creo que este es un campo en el que cabe mucha discusión, especielmente en los casos con riesgo de sangrado como los dos últimos que he descrito. Espero vuestras opiniones, aportes, críticas u lo que sea.
Un abrazo para los conocidos, besos para las conocidas y saludos para el resto.
(*)Nota del DARNAL: esta entrada ha sido redactada por Luis Olmedilla como comentario a otra entrada por error. La he copiado como entrada nueva y añadido una imagen.
Imagen tomada de :www.elrancahuaso.cl/
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Hace 5 años
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7 comentarios:
Presentas un tema complejo y muy interesante, abriendo la brecha (pese a nos ser un experto en la materia) voy a ser el primero en comentar alguno de los muchos aspectos que planteas:
1- Objeción a las cirugías de muy bajo riesgo de trasfusión. Es un tema delicado en el que me cuesta separar mis opiniones personales. Nosotros hemos tenido casos de suspensión de cirugía de hallux valgus antes de que hubiese un consentimiento específico, puesto que en el CI general está reflejada la posibilidad de transfusión. Recientemente se ha desarrollado un procedimiento (descargable en: http://cid-189c032f9488c9fc.skydrive.live.com/self.aspx/Anestesia%20y%20Reanimaci%c3%b3n/Procedimiento%20Cirug%c3%ada%20baja%20probabilidad%20de%20transfusi%c3%b3n|2pdf ) que incluye un consentimiento específico.
2- El procedimiento de Alcorcón excluye las cirugías que históricamente han recibido trasfusión sanguínea en más de un 10% de los casos. Los dos casos que plateas se saldrían de nuestro procedimiento.
3-Tal y como planteas la unidad que estáis montando parece que sólo es una iniciativa de cirugía y 2 anestesistas. Siendo el postoperatorio el momento más proclive a la trasfusión en muchos casos (desde luego en las PTRs) ¿no debería incluirse al personal de reanimación/URPA en el grupo de trabajo? y, más allá, ¿qué pasa si en planta sigue la anemización? ¿se rompería la cadena de tratamiento?
4-El uso de EPO plantea dilemas éticos/económicos importantes. Si estamos de acuerdo que la transfusión de sangre es potencialmente peligrosa en cualquier paciente, y no sólo en los que tienen ciertas convicciones religiosas ¿Cómo negarle al resto de pacientes el mejor tratamiento? ¿Por qué aplicar un trato de favor a quien voluntariamente rechaza un tratamiento sin pedir otro a cambio (más caro, desde luego)?
Son las dudas/aportaciones que puedo plantear. Un abrazo
Hola de nuevo.
He revisado el procedimiento que teneis en Alcorcón y me parece muy interesante. Nuestra unidad nació a instancias de la gerencia precisamente para resolver en principio esos casos de bajo riesgo, que estaban generando dificultades a estos pacientes con las consiguientes demoras, suspensiones, reclamaciones y líos consiguientes. Por ello se nos encargó a un cirujano y dos anestesistas que cordinásemos la actuación en estos casos: en ellos lo que hace falta es alguien que identifique los casos, los estudie y luego localice personal que no objete teniendo la información y libertad para decidir. Como os decía, no hemos tenido problemas, no ya por sangrado sino ni un conflicto con pacientes, familiares ni compañeros de trabajo.
El problema es que detrás de los casos de bajo riesgo llegan los demás: vesícula, sigmoidectomía, metástasis hepáticas (segmentectomía + 2 metastasectomías + radiofrecuencia de 2 lesiones más en una paciente joven sana salvo un cancer de colon operado previamente en otro centro). todos estos casos los operamos con el acuerdo de la dirección y, como has observado acertadamente, con el "consentimiento informado" de renimación y dispuestos a asistir a la guardia si hubiera sido necesario por ejemplo para reintervenciones. En la planta sigue al paciente su cirujano, que evidentemente ha aceptado la negativa del paciente a los hemoderivados. Creo que lo esencial en estos casos de cirugía programada es la información clara tanto para el paciente como para los médicos para que todos puedan decidir libremente.
Discriminación: veamos. La situación de partida es de una cantidad de pacientes adultos, mentalmente capacitados, que en el ejercicio de su libertad rechazan los hemoderivados (los motivos no importan, de hecho os diré que aún considerando la sangre como un veneno tengo claro que transporta O2 y yo sí la aceptaría CUANDO FUERA IMPRESCNDIBLE) esperan literalmente años por ejemplo con una incontinencia urinaria, cirugía en la que no creo que haya una necesidad de transfusión ni en un 1 por mil. O para unos juanetes, o para una hernia simple, o para un lipoma cervical (cito ejemplos reales). ES DISCRIMINACIÓN. Claramente negativa¿No os parece?
Situación actual: De estos pacientes nos ocupamos con una atención especial, les informamos más de lo habitual, tratamos su caso individualmente con los cirujanos y reanimadores, e incluso está aprobado el uso de EPO para ellos. En el postoperatorio se siguen especialmente. Estamos dedicados a estudiar específicamente todos ls métodos de minimización del sangrado.
Conclusión: todos queremos que nos traten así.
A lo largo del año que llevamos el objetivo inicial de atender cirgía de baj riesgo en rechazo de transfusiones a evolucionado a ser atender de entrada la cirugía en el rechazo de transfusiones (en los casos en que calculemos que las posibilidades de éxito son razonables) con el objetivo adicional de aplicar todas las técnicas Y FÁRMACOS que sean útiles alresto de los pacientes. Estamos estudiando ya la manera de empezar el ataque en prótesis de rodilla o cadera.
OJO: la EPO es cara (4 dosis de epoetina alfa 40.000 U: 840€), pero si ponemos en la balanza lo que cuestan dos bolsas de sangre (unos 600€), ya no resulta tan mal ¿No?
Besos para todos (para no discriminar)
Luis
La PTR es la única cirugía donde se debería utilizar ácido tranexámico (bolo de 15 mg/kg antes de soltar la isquemia y un segundo bolo de 10 mg/kg a las tres horas de llegar a reanimación) de manera rutinaria a pesar de utilizar otras medidas de ahorro de sangre como los recuperadores. Barata, segura (no hay un mayor porcentaje de eventos trombóticos) y refrendada por la literatura desde hace más de 10 años. El sangrado de la PTR se debe, además de las osteotomías y fresados, a una respuesta hiperfibrinolítica exagerada (hasta 4 veces aumentan los valores de dímeros D a las pocas horas) en respuesta al manguito de isquemia.
Hola GPG. Efectivamente planeamos usar tranexámico si finalmente acordamos operar la prótesis de rodilla. No he encontrado datos de uso de tranexámico con factor VII recombinante y podríamos necesitar esa combinación si el sangrado postoperatorio fuera preocupante. ¿Tiene alguien experiencia? Probablemente aumentará el riesgo de tromboembolias.
Yo no recuerdo haber visto o usado esa combinación, pero he encontrado un par de casos clínicos donde la describen sin aparición de complicaciones.
1: Coppola A, Simone CD, Palmieri NM, Coppola D, Lanza F, Ruosi C, Amoriello A,
Di Minno G.
Recombinant activated factor VII for hemostatic cover of orthopedic interventions
in a girl with thrombocytopenia with absent radii syndrome.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2007 Mar;18(2):199-201.
PMID: 17287639
2: Huvers F, Slappendel R, Benraad B, van Hellemondt G, van Kraaij M.
Treatment of postoperative bleeding after fondaparinux with rFVIIa and tranexamic
acid.
Neth J Med. 2005 May;63(5):184-6.
PMID: 15952489 (acceso directo: http://www.zuidencomm.nl/njm/getpdf.php?id=400 )
En ambos casos eran pacientes con alteraciones de la hemostasia (trombopenia o HBPM), pero probablemente en el momento en que os vieseis en la situación de usarlo también vuestro paciente tendría cierto grado de coagulopatía.
Daniel Arnal. HU Fundación Alcorcón
PD. GPG es Gonzalo Puebla, también de HUFA, para quien no reconozca sus siglas.
Hace ya unos años, la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid envió un escrito a los hospitales instándoles a regularizar la atención a los pacientes testigos de Jehová. En ese momento escribí unas reflexiones sobre el asunto que pienso siguen teniendo alguna validez y que transcribo más adelante. A día de hoy sigo sin tener clara mi actitud con respecto al tratamiento de estos pacientes.
Un saludo,
Antonio González Arévalo
En referencia el escrito remitido por la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid, quiero hacer algún comentario sobre alguno de los asuntos en ella tratados.
1.- Los medios diagnósticos y los tratamientos que se practican en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid son los considerados como más apropiados de acuerdo con el estado del conocimiento médico actual y todos los pacientes se pueden beneficiar de ellos sin discriminación. La afirmación anterior esta sujeta a las limitaciones propias de unos recursos limitados, de modo que, a lo largo del tiempo, se ha ido creando el consenso de limitar las prestaciones a aquellas que, como ya se ha dicho, se ajusten al estado actual del conocimiento, e incluso a no dar cobertura a algunas prestaciones a pesar de estar indicadas médicamente (Ej. odontología).
Los testigos de Jehová no es el único colectivo que tiene diferencias con la medicina que se practica en nuestros hospitales. En la misma situación están los colectivos que desearían ser tratados con terapias a las que no da cobertura la sanidad publica (como la homeopatía, la acupuntura, etc.) y recurren a la sanidad privada para dar satisfacción a sus demandas.
En mi opinión, cualquier colectivo que demande nuevas prestaciones de la sanidad pública tendrá que someter su aspiración al menos a dos filtros:
- Demostrar su seguridad y eficacia ().
- Recabar el consenso social para que se le asignen los recursos necesarios.
La carta enviada por la Defensora del Paciente da a entender que las instituciones políticas han dado por bueno el segundo punto en lo que se refiere a la demanda de los Testigos de Jehová, aunque no aclara como se van a asignar los recursos necesarios (ver el punto 3).
El estado actual del conocimiento considera a los componentes derivados de la sangre (concentrados de hematies o de plaquetas, plasma, etc.) como el tratamiento más eficaz en determinadas indicaciones y que, igual que muchas otras medidas diagnósticas o terapéuticas, no están exentos de riesgo, por lo que se deben tomar todas las medidas necesarias para minimizar su utilización. La práctica de una medicina de calidad parte del conocimiento exhaustivo tanto de la fisiología de las patologías que se van a tratar como de los posibles efectos secundarios de los tratamientos a aplicar y, en este caso además, se debe tener presente la escasez del recurso. En este contexto, hablar de “cirugía sin transfusión” no tiene sentido, o tiene tan poco sentido como hablar de “cirugía con transfusión”. La alternativa “con o sin transfusión” no es correcta, lo correcto es conocer el continuo de alteraciones fisiopatológicas para las cuales se aplicará en tratamiento adecuado a partir de la valoración del riesgo y el beneficio en cada caso y en cada momento concretos.
En un tema tan conflictivo como el que estamos tratando conviene ser preciso en el lenguaje para evitar crear más confusión. En el escrito de la Defensora del Paciente se habla de “Hospitales de la Red Pública, como el Hospital “La Princesa” y “El Doce de Octubre”, se realizan con éxito intervenciones en las que se emplean técnicas alternativas a las transfusiones de sangre...”. En este caso es impropio hablar de alternativas a la transfusión de sangre, ya que la sangre completa no se utiliza en nuestro país. Es cierto que existen productos de síntesis que pueden sustituir a ciertos componentes del plasma, que se puede administrar tratamiento para que el paciente llegue a la cirugía con más glóbulos rojos (eritropoyetina) y que existen técnicas para minimizar el sangrado quirúrgico y para recuperar la sangre que se pierde durante y después de la cirugía, pero, estrictamente hablando, no son alternativa a la transfusión sino estrategias para minimizarla que, cuando están indicadas y se dispone de ellas, se aplican a todos los pacientes y no solo a los Testigos de Jehová. Hasta donde yo se, aunque las investigaciones parecen ir muy avanzadas, todavía no se dispone de alternativas a la transfusión de glóbulos rojos, como tampoco a la transfusión de plaquetas.
A partir de lo anterior, es lógico esperar que la inclusión de prestaciones sanitarias que claramente se apartan de los estándares científicos establecidos no pueda ser fácilmente asumida por los médicos.
2.- En el tercer párrafo de la mencionada carta se puede leer: “es llamativo el hecho, de que haya, en el mismo dispositivo sanitario autonómico, centros que acepten estas técnicas y otros que las rechazan, en base a criterios que, pudiendo ser respetables, han de ser conciliables en el inexcusable respeto a la autonomía de quienes no desean ser transfundidos en base a sus planteamientos personales.”
La misma libertad de pensamiento que en nuestra sociedad hace que se intente respetar las aspiraciones de colectivos como los Testigos de Jehová, rige también para los médicos y, por tanto, habrá que respetar a aquellos que crean que no hay justificación para apartarse en su práctica de criterios estrictamente científicos, o a aquellos que, por sus creencias, prefieran abstenerse de prácticas que atenten contra las mismas. Por este motivo sería necesario que se establecieran grupos de voluntarios que aceptaran las limitaciones que imponen los Testigos de Jehová en su tratamiento.
Además, puede darse el caso, de médicos que, estando dispuestos a atender a estos pacientes, no dispongan en su centro de los medios técnicos necesarios para hacerlo.
3.- La puesta en marcha de grupos para atender a los Testigos de Jehová debe llevar aparejada una dotación presupuestaría para hacer frente a los costes derivados de:
- El tratamiento con eritropoyetina: coste de las consultas de hematología, del fármaco y de las analíticas de control.
- Consumo de tiempo de quirófano y recursos técnicos específicos para realizar la hemodilución normovolémica (No aceptada por todos los miembros del colectivo).
- Recuperador de sangre intra y postoperatoria (No aceptados por todos los miembros del colectivo)
- La autotransfusión, mencionada en el documento de la Defensora del Paciente, es rechazada por los Testigos de Jehová.
El coste del recuperador de sangre varia en función del número de casos/año en que se utilice. En hospitales como el nuestro, con un número escaso de cirugías con gran sangrado, el coste es tan elevado que ha frenado su adquisición.
Los costes adicionales necesarios para tratar a este colectivo de pacientes serían menores si su atención se realizara en unos pocos centros que ya dispusieran de los recursos técnicos o que los adquirieran para atender a un gran número de casos.
4.- La decisión política de atender las demandas de los Testigos de Jehová no se ha acompañado de una modificación de la legislación que aclare completamente en que posición queda el médico que atiende/deja de atender las demandas de tratamiento especial de estos pacientes.
En la opinión de abogados que han intervenido en procesos relacionados con el tratamiento médico de miembros de este colectivo, en la opinión de otros médicos y en mi experiencia en los casos en que he participado en el tratamiento de pacientes Testigos de Jehová y he requerido asesoramiento del juez de guardia, dependiendo del juez al que se consulte o al que le corresponda el caso la actitud cambia diametralmente. Creo que la existencia de consentimientos disuasorios para estos pacientes, a que hace referencia la Defensora del Paciente, tiene que ver con esta inseguridad jurídica que perciben los médicos cuando se enfrentan a estos casos.
5.- En la última parte del escrito se dice: “Una solución intermedia a la problemática planteada por los Testigos de Jehová podría consistir en permitir al paciente, que desea someterse a una intervención quirúrgica, que aceptase el consentimiento informado con la salvedad de la transfusión de sangre y derivados, a la vez que el paciente aceptaría asumir plenamente su decisión con todas sus consecuencias, incluido el riesgo de muerte”. Creo que la solución propuesta no es intermedia, sino que se ajusta exactamente a lo que proponen los Testigos de Jehová y deja sin resolver el conflicto.
Hola a todos
Por si le vale a alguien os cuento cómo me planteo yo el asunto "testigos"
Hay dos puntos de vista que tengo claro que son legal y éticamente potentísimos: 1)La capacidad de todo adulto mentalmente capacitado para decidir aceptar o rechazar o elegir entre las posibilidades terapéuticas o diagnósticas que se le ofrezcan: en lo que me afecte a mí soy yo el que decide. Legalmente es indiscutible en cirugía programada.
2) La capacidad del médico para objetar. El código deontológico lo recoge y yo (y la unidad en mi hospital) lo asumo plenamente.
Esos dos aspectos los considero equipotentes. Cada vez que un médico considere que por ej. operar para una prótesis de rodilla supone un riesgo alto de sangrado y que al rechazar las transfusiones conlleva un riesgo de muerte por anemia, me parece absolutamente respetable la objeción.
Siguiendo la línea de razonamiento que plantea Antonio, cuando decidimos objetar en casos en los que el riesgo de sangrado es nulo (e incluso cuando es bajísimo), como los juanetes, dedo en martillo, túnel del carpo, incontinencia urinaria, lo que hacemos es negar el tratamiento eficaz y claramente establecido por la medicina actual. ¿Ético? Yo no veo la base ni médica ni ética ni de ninguna otra índole para justificar la objeción en esos casos. Yo a eso lo llamo DISCRIMINACIÓN NEGATIVA (no lo pongo en negrita porque no encuentro cómo hacerlo en esta página, pero dadlo por absolutamente resaltado). Siguiendo la línea de Antonio, en estos casos NO se demanda una nueva prestación, NO se demanda algo que no tenga demostrada su seguridad y eficacia y por ello No debería precisar ningún consenso social.
Otra situación es cuando hay riesgo de sangrado. Entonces a mí me parece razonable la objeción. Habrá que buscar médicos que pongan en la balanza el riesgo de muerte por anemia (aparte de los riesgos habituales que correspondan) frente a la evolución previsible de la enfermedad sin cirugía. Para entendernos pongo un ejemplo: mujer 55 años, obstrucción intermitente de colon transverso por cáncer. Ingresa en urgencias en mi hospital y durante 5 días pasa de guardia en guardia objetando unos días mis compañeros de guardia, otros días los cirujanos, otros ambos equipos. Se me plantea el caso, hablo con la paciente, que tiene clara su decisión de rechazo de transfusión. Nos reunimos un cirujano que no objeta, un reanimador, un miembro del comité de Ética y yo. El cirujano y yo planteamos la posibilidad de intentar la cirugía por lo menos paliativa: colostomía, o, si la resección es posible razonablemente (cosa previsible, no hay coagulopatía, no hay cirugia previa,..) hacerla. Todo el mundo está de acuerdo y realizamos la intervención. Yo lo repetiría siempre: frente a que el paciente se muera vomitando caca (perdonadme la grosería, pero me gusta hablar claro) prefiero pasar yo la incomodidad del riesgo de que se muera MI paciente por anemia: para mí la diferencia de peso de las dos posibilidades es brutal. De hecho la paciente se fue a su casa operada y vino a verme tan feliz un año después. ¿Qué pensáis que es lo correcto?
No en todo lo tengo tan claro, no creáis. Por ej cirugía estética con rechazo rinoplastia sí, pero ¿¿¿reducción de mamas???
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