Inicio el apartado de casos clínicos del blog con un caso real recibido recientemente en la reanimación. Dejaré el caso abierto a comentarios en www.anestesiareanimacion.blogspot.com durante 7 días antes de publicar el resultado final. Espero que resulte interesante.
Caso clínico:
AP: No RAMC. DM. HTA. DL. Estenosis crítica de carótida interna derecha. AITs carotídeos derechos con evidencia de lesiones isquémicas residuales. Posible polineuropatía diabética. Hiperuricemia.
EA: Paciente programado para TEA caotídea dcha que, tras bloqueo cervical, sufre un deterioro brusco de nivel de conciencia que obliga a IOT y ventilación mecánica. Premedicado con 3 mg midazolam. Dosis total de AL administrada: Lidocaina 1% 6ml + Bupivacaina 0,25% 6ml para plexo superficial y Lidocaina 2% 9ml divididos en 3 punciones. Periodo de 5-10 minutos sin síntomas antes del deterioro de nivel de conciencia.Ingresa en reanimación inconsciente, con un RASS de -4. Conectado a ventilación mecánica con SpO2 de 100% con FiO2 de 0,6. Estable hemodinámicamente con TA 140/70 a 110 lpm y progresiva tendencia a la HTA que obliga a administrar un bolo de 25 mg de labetalol. Abdomen y ee sin alteraciones.
EC: Analítica al ingreso sin alteraciones.
Leucocitos 6.98 10^3/µL (3,5 - 11,0), Neutrófilos % 53.10 % (40,0 - 75,0), Hemoglobina 12.80 g/dL (13,0 - 17,0), Plaquetas 169.00 10^3/µL (130,0 - 450,0), I.N.R. 1.10 (0,0 - 1,15), APTT (T.Cefalina) 29.30 seg (25,0 - 35,0), Fibrinógeno derivado 316.00 mg/dL (150,0 - 400,0), pH 7.39 (7,35 - 7,45), PCO2 44.00 mmHg (35,0 - 45,0), PO2 119.00 mmHg (75,0 - 105,0), Bicarbonato 26.00 mmol/L (20,0 - 28,0), Glucosa 154.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Creatinina 0.93 mg/dl (0,6 - 1,4), Sodio 137.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 3.40 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 103.00 mmol/L (95,0 - 106,0), Lactato 1.40 mmol/L (0,0 - 1,8)
BIS al ingreso 80%.
ECG al ingreso RS a 72 lpm Sin alteraciones de la repolarización.
Preguntas:
1) Con los datos actuales, ¿Cuál es el diagnóstico diferencial por orden de probabilidad?
2) Con los datos actuales ¿Cuál es la actitud diagnóstica a seguir? (Puedes elegir y argumentar varias, señalando el orden)
- -Solicitar niveles de lidocaína iv
- -Realizar TAC craneal
- -Realizar un Doppler transcraneal
- -Realizar un Punción lumbar
- -Realizar una RM
- -Nada, simplemente evaluar neurológicamente durante las primeras horas hasta que se solucione el episodio.
- Otro (especificar)
- -Esperar y ver
- -Ajustar ventilación y seriar gasometrías para mantener hiperventilado
- -Administrar bolo de corticoides
- -Administrar calcioantagonistas
- -Anticoagular
- -Fibrinolisis
- -Sedar (si es así,
- -Otro (especificar)
Entradas
7 comentarios:
Buenas a todos:
El caso que planteas con un deterioro brusco del nivel de conciencia tras la realización de un bloqueo cervical sugiere varias posibilidades:
- Inyección intradural inadvertida lo cual parece poco probable porque el paciente permanece hemodinamicamente estable.
- Intoxicación por AL. La dosis total no es excesiva pero tal vez se produjera paso de AL a la circulación. Inyección intrarterial.
- Ictus tras manipular una carótida con placas de ateroma.
Creo que se trata de la segunda opción. Tras la reanimación inicial administraría una solución lipofílica que se ha utilizado con éxito espectacular en caso de convulsiones asociadas al empleo de AL. No pediría niveles porque probablemente los niveles plasmáticos sean bajos y no reflejen los niveles cerebrales. Pediría una prueba neurorradiológica urgente.
GRACIAS
Gracias, Daniel. Dejo el caso abierto un poco más a ver si alguien se anima a seguir comentando.
Evolución:
Se solicita TAC craneal y cervical. Antes de poder realizarlo el pacietne va recuperando progresivamente nivel de conciencia y fuerza en EE sin focalidad. Se extuba al paciente cuando está consciente y mantiene una ventilación espontánea efectiva.
Se realiza TAC craneal y cervical sin y con contraste sin evidenciarse alteraciones nuevas en ningún nivel.
Analítica (Hemograma, coagulación BQ con lactato) sin alteraciones)
A la vuelta a reanimación el paciente está plenamente consciente (RASS 0) sin focalidad a la exploración de PPCC ni pérdida de fuerza o sensibilidad en MM. Resto de exploración sin alteraciones.
En todo momento mantuvo la estabilidad hemodinámica.
La pregunta sigue vigente:
1) Con los datos actuales, ¿Cuál es el diagnóstico diferencial por orden de probabilidad?
Hola desde Ciudad Real, y saludos Dani
Me parece que el caso se podría ajustar a una inyección intradural, o más bien epidural inadvertida. El periodo de 5-10 minutos sin síntomas es lo que más orientaría en el sentido de ser epidural y no intradural. En este caso se debería esperar e ir evaluando neurológicamente al paciente.
El diagnóstico diferencial más importante sería el de neurotoxicidad por inyección intravascular accidental, incluso intraarterial efectivamente como dice Daniel Paz.
En ambos casos el TAC sería normal, no os parece?
Tuvimos un caso parecido en nuestro hospital(inyección intradural inadvertida), pero la clínica apareció inmediatamente tras la realización del plexo comenzando por disnea y pérdida de conciencia que obligó a IOT y VM.También realizamos un TAC que fue normal.La paciente se recuperó a las pocas horas sin secuelas y fue extubada sin incidencias.
Vaya, navegando por el blog he hecho un comentario sin saber que ya estaba publicado el comentario final.Es la inexperiencia. Ya veo contestadas mis dudas.
Veo que no están descritas inyecciones epidurales inadverdidas como complicación en el bloqueo el plexo cervical profundo,y es cierto que 3 ml de lidocaína al 2% parece una dosis muy baja para producir la clínica.
Es didáctico el caso.Gracias
Pues me parece muy interesante la posibilidad de que nos estuviesemos enfrentando a una inyección peridural más que a una intradural. Eso explicaría que la prueba de aspiración hubiese sido negativa y el retraso en el inicio de los síntomas. Paso los comentarios a la entrada final del caso por si llevan a más ideas.
Ana, bienvenida al blog. Esto se va animando!
Cierro la entrada de comentarios a esta entrada. Para seguir haciéndolo sobre este caso clínico dejo abierta su segunda parte:
http://anestesiareanimacion.blogspot.com/2008/11/coma-tras-bloqueo-cervical-para-tea.html
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